Проблемы современной психиатрии проект

Проблемы современной психиатрии проект

Психиатрия, ее границы, проблемы и задачи
В.С. Ястребов

Современная психиатрия: основные направления, достижения, возможности

Психиатрия представляет область медицины, деятельность которой направлена на изучение причин возникновения и особенностей течения психической патологии, ее выявление и лечение, на организацию системы психиатрической помощи, разработку профилактических мероприятий.

Психиатрия сегодняшнего дня превратилась в самостоятельную дисциплину, внутри которой сформировано несколько важных направлений: клиническая психиатрия, биологическая психиатрия, научная психиатрия, пограничная психиатрия, возрастная (детская, подростковая, гериатрическая) психиатрия, судебная, военная, социальная психиатрия, коммунальная психиатрия, организационная, или административная психиатрия, экологическая психиатрия, психиатрия катастроф.

Перечень этих направлений свидетельствует о том, что в наши дни психиатрия вышла за традиционные рамки, которые ранее ограничивались психиатрическими больницами, диспансерами и контингентами больных этих учреждений. Сегодня психиатры работают в крупных соматических больницах, поликлиниках, учебных заведениях, медсанчастях, медицинских учреждениях ведомственного профиля. Среди населения, в учебных, производственных и иных коллективах психиатры выполняют не только лечебную и диагностическую работу, но и решают многие социальные проблемы, этико-правовые, экспертные вопросы, участвуют в разработке программ здорового образа жизни населения, профилактики психических расстройств.

Представителями служб психического здоровья ведется большая работа и в обществе. Она направлена на преодоление негативного отношения окружающих к психически больным и к психиатрии, на привлечение внимания властных и общественных структур к актуальным проблемам психиатрии, к решению социальных вопросов психически больных, психиатрических институтов, всей психиатрической службы. Именно поэтому многих известных психиатров конца позапрошлого столетия, которые проводили большую работу в земствах по становлению и развитию психиатрии, привлечению внимания к проблемам отечественной психиатрии, называли психиатрами-общественниками.

В последнее десятилетие в ряде развитых стран большое внимание уделяется проблеме психического здоровья населения, нации в целом. В связи с этим психиатрами-исследователями вместе с экономистами, работниками социальной и иных сфер выполняются специальные программы по определению масштаба потерь, которые несет государство и общество в связи с психическим нездоровьем населения. События последнего десятилетия показывают, насколько возросла роль психиатров при оказании помощи в условиях катастроф, стихийных бедствий, национальных конфликтов, террористических актов, в зонах экологического неблагополучия и миграционных процессов. Иными словами, если раньше роль психиатра сводилась к выявлению психически больных и оказанию им помощи в условиях психиатрических учреждений, то сегодня сфера его деятельности прочно вошла в общемедицинскую сеть, в область экстремальных ситуаций, в общество. Согласно последним исследованиям наших сотрудников, «экспансия» психиатров в разные сферы деятельности государства и общества положительно воспринимается не только средствами массовой информации, но и населением.

Значимых успехов достигла психиатрия в выявлении многих видов психической патологии на ранних этапах ее развития, разработке новых методов диагностики и лечения, в возвращении большого числа лиц с психическими расстройствами к учебе, производственной и социальной деятельности. Огромная заслуга в этом принадлежит ученым, работникам практической психиатрии, психофармакологам, психотерапевтам и психологам, социальным работникам, биологам, генетикам, юристам, педагогам и многим другим специалистам.

Понятия психического здоровья и заболевания

При решении вопроса о границах компетенции психиатрии и психиатров, об определении масштаба научных проблем одним из самых сложных является определение границ психической нормы и патологии. Попытки его решения предпринимало не одно поколение психиатров, философов, психологов, социологов и других специалистов, однако окончательного ответа до сих пор нет. Судя по всему, вряд ли он будет получен и в обозримом будущем.

Проблема состоит в том, что при современном уровне знаний невозможно рассматривать психическое расстройство или заболевание в отрыве от склада психики человека, особенностей его личности, от состояния других органов и систем, от окружающих условий. Круг психической деятельности индивида включает такие тесно взаимосвязанные категории и характеристики, как сфера мышления, восприятия, личностный склад, мотивация поступков, особенности настроения, эмоционально-волевая сфера и др. Перечисленные параметры человеческой психики в той или иной мере отражаются на сфере его индивидуального, социального и общественного функционирования. Результаты этого функционирования всегда носят оттенок индивидуальности, оригинальности, нередко экстравагантности, неординарности, одаренности, талантливости, наконец, гениальности индивида. Определенную часть лиц с указанными характеристиками общество нередко склонно относить к категории оригиналов, чудаков, экстравагантных, а порой полунормальных.

Изучением таких пограничных случаев занимались Ж. Шарко, Ц. Ломброзо, З. Фрейд, К. Юнг, Э. Кречмер, П.Б. Ганнушкин. Интересны даже названия некоторых их работ, например, «Гениальность и помешательство», «Одаренность, гениальность и помешательство». Примечательно, что задолго до этих ученых французский философ Д. Дидро высказал не менее интересное и оригинальное суждение о том, что следствием психических расстройств является, «с одной стороны, гений, а с другой – умалишенный, причем одному воздвигают статуи, а другого сажают на цепь». Другой вопрос, кому что уготовано судьбой. Однако парадокс состоит в том, что известно немало примеров, когда одному и тому же человеку в жизни достается и то, и другое. Как бы ставя точку в этой дискуссии, французский психиатр Кюльер говорит, что общество погибнет от избытка посредственности в тот самый день, когда в этом обществе перестанут существовать так называемые полунормальные.

Как видим, все попытки провести отчетливую границу между понятиями психической нормы и патологии пока остаются безуспешными. Поэтому, психиатры делают вывод об отсутствии или наличии таковой патологии у того или иного лица, основываясь на опыте своей работы, изучении особенностей проявлений болезни, закономерностей ее развития и течения у многих больных, а также на результатах дополнительных исследований, и при выявлении патологии характеризуют ее как психическое расстройство, психическое заболевание, симптом или синдром.

Согласно определению ВОЗ, «психическое здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка». Оно легло в основу многих профилактических программ и проектов, национальных программ охраны психического здоровья в развитых странах.

В последние годы в мире вопросам психического здоровья населения уделяется все большее внимание. Так, впервые за всю историю существования ВОЗ в 2001 г. Всемирный день здоровья, который международная общественность отмечает ежегодно 7 апреля, было решено посвятить проблемам психического здоровья. Первоочередной целью Всемирного дня здоровья в этот год была разработка мер по уменьшению распространенности таких психических расстройств, как депрессия, шизофрения, болезнь Альцгеймера, наркотическая зависимость, эпилепсия, умственная отсталость. В ходе планируемых на последующие годы мероприятий предполагается сосредоточить внимание на вопросах первичной профилактики и обеспечения психического благополучия населения, что отражено в соответствующем докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире в 2001 г.: «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда». Таким образом, речь идет не только о программах психического здоровья населения и профилактике психических расстройств, но и об их выявлении и лечении.

Что же такое психическое нездоровье? Каковы проявления психической патологии?

В психиатрии, как и в других медицинских дисциплинах, болезненное состояние принято определять такими понятиями как симптом, синдром, болезнь.

Симптомом принято называть признак психического заболевания, указывающий на отклонение от нормального течения психических процессов, которое может привести к нарушению индивидуального и социального функционирования человека. Существует множество симптомов, связанных с расстройством восприятия окружающего, мышления, эмоций, памяти, сознания, внимания, речи, сна. Однако симптом не является характерным признаком того или иного психического заболевания – он может наблюдаться при разных видах психических нарушений. Более того, сам по себе он далеко не всегда свидетельствует о наличии психического заболевания, порой встречается и у психически здорового человека. Важное значение симптом приобретает лишь при наличии и других симптомов. Такое сочетание называют синдромом. Синдромы делятся на позитивные и негативные.

Позитивные синдромы включают разнообразные расстройства психической деятельности, которые могут носить обратимый характер. Разные синдромы отражают тяжесть психических нарушений от относительно легких до тяжелых. Различают следующие позитивные синдромы: астенические (состояния повышенной утомляемости, истощаемости, утраты способности к длительной работе), аффективные (депрессивные и маниакальные, свидетельствующие о расстройстве настроения), обсессивные (состояния, при которых мысли, чувства, воспоминания, страх возникают помимо воли больного и носят навязчивый характер), ипохондрические (депрессивная, бредовая, обсессивная ипохондрия), паранойяльные (бред преследования, ревности, реформаторства, бред иного происхождения.), галлюцинаторные (вербальный, зрительный, обонятельный, тактильный галлюциноз и др.), галлюцинаторные (психические, идеаторные, сенестопатические автоматизмы и др.), парафренные (систематизированная, галлюцинаторная, конфабуляторная парафрения и др.), кататонические (ступор, кататоническое возбуждение), делириозные, помрачения сознания, судорожные и пр. Как видно из этого далеко не полного перечня, количество синдромов, их разновидностей весьма велико и отражает разную глубину психической патологии.

Негативные синдромы свидетельствуют о выпадении психических процессов, которые могут быть обратимы лишь частично или носят стойкий характер. К ним относятся изменения личности (снижение ее уровня, регресс, истощаемость психической деятельности), амнестические расстройства (прогрессирующий распад памяти, ложные воспоминания, выраженные расстройства запоминания с дезориентировкой), различные виды слабоумия.

Большинство синдромов, так же как и симптомы, не обладают специфичностью, т.е. не характерны для одного психического заболевания или какой-либо их группы. С другой стороны, для психических заболеваний типична определенная смена психопатологических синдромов, которая может указывать не только на характер болезни, но и на тяжесть ее течения и прогноз. Поэтому отдельно взятый синдром может отражать лишь определенный этап болезни. Следует подчеркнуть, что каждой возрастной группе свойственна своя структура психопатологического синдрома. Например, для детского возраста специфичны синдромы с преобладанием страхов, бредоподобных фантазий, для позднего возраста – с преобладанием бреда ущерба. Соотношение и взаимозависимость позитивных и негативных синдромов могут определять глубину происходящих изменений, стадию течения заболевания и степень его обратимости.

На современном этапе значительные трудности представляет и определение понятия психического заболевания. В этом направлении предпринимались неоднократные попытки, которые особого успеха не имели. Авторы большинства руководств по психиатрии, учебников и справочников предпочитают больше говорить о принципах классификации, разделения психических заболеваний и расстройств, нежели об определении понятия «психическое заболевание». Наиболее приемлемо определение отечественных авторов: психическим заболеванием является такое изменение деятельности головного мозга, когда психика не соответствует окружающей действительности и отражает эту деятельность искаженно. Проявлениями психических заболеваний служат нарушения психики и поведения человека. По тяжести течения патологического процесса различают более выраженные формы психических заболеваний – психозы и более легкие – неврозы, психопатические состояния, некоторые формы аффективной патологии.

Существуют разные принципы деления, систематики психических заболеваний, которые определяются задачами психиатрической науки и практики, взглядами национальной психиатрической школы, подходами к унифицированной оценке психически больных специалистами разных стран. В соответствии с этим наиболее принятыми являются национальные и международная классификации психических заболеваний. В России также действуют две классификации – отечественная и международная.

Отечественная классификация психических заболеваний

Эндогенные психические заболевания
Шизофрения
Аффективные заболевания: аффективные психозы, циклотимия, дистимия
Шизоаффективные психозы
Функциональные психозы позднего возраста

Эндогенно-органические заболевания
Эпилепсия
Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга
Деменции альцгеймеровского типа (болезнь Альцгеймера, сенильная деменция.
Системно-органические заболевания (болезнь Пика, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона)
Особые формы психозов позднего возраста (острые психозы, хронические галлюцинозы)
Сосудистые заболевания головного мозга
Наследственные органические заболевания

Экзогенно-органические заболевания
Психические нарушения при травмах головного мозга
Психические нарушения при опухолях головного мозга
Инфекционно-органические заболевания мозга

Экзогенные психические нарушения
Алкоголизм
Наркомании и токсикомании
Симптоматические психозы (психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях, психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях, психические нарушения при интоксикации лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсическими веществами)

Психосоматические расстройства

Психогенные заболевания (реактивные психозы, посттравматический стрессовый синдром)

Пограничные психические нарушения
Невротические расстройства (тревожно-фобический синдром, неврастения, обсессивно-компульсивные нарушения, истерические нарушения невротического уровня)
Расстройства личности

Патология психического развития (умственная отсталость, задержки психического развития, искажения психического развития

Международная классификация психических болезней (МКБ-10) , которую часто называют статистической, отражает состояние больного на момент его осмотра.

Распространенность основных психических расстройств

Вопрос о числе лиц, страдающих различными формами психической патологии, имеет большое научное и практическое значение. Данные о распространенности психической патологии позволяют судить о ее структуре в населении, об удельном весе отдельных форм психических заболеваний. Эти показатели используются для определения потребности населения в конкретных видах специализированной психиатрической помощи и в лекарственных средствах, оценки размеров финансирования психиатрической службы, для установления численности различных категорий работников психиатрических служб, определения числа психиатрических учреждений, их видов, для совершенствования действующих лечебно-диагностических программ. Помимо того, изучение распространенности психической патологии в населении, ее структуры и динамики в зависимости от демографических, социальных, географических, экологических, культуральных и иных факторов позволяет судить о причинах возникновения этих заболеваний, особенностях их течения, методах лечения и профилактики. В нашей стране получение этих данных стало возможным благодаря единой системе государственной статистики, диспансерной системе оказания населению различных видов амбулаторной психиатрической помощи. В дальнейшем развитии клинической, социальной и организационной психиатрии значительный вклад внесла психиатрическая эпидемиология, задачей которой является оценка распространенности психических расстройств, роли различных факторов в их возникновении, особенностей клинических проявлений в больших когортах населения. Полное представление о развитии психических заболеваний в населении можно получить лишь при их изучении на всем протяжении, включая стационарный и внебольничный этапы.

Необходимо сказать, что статистические данные не полностью отражают реальную картину – они значительно ниже показателей, приводимых зарубежными эпидемиологами. Это объясняется, прежде всего, тем, что при проведении целенаправленных исследований эпидемиологи выявляют намного большее число больных, поскольку многие не обращаются за помощью в государственные психиатрические учреждения и, соответственно, исключены из статистического анализа

Следует также отметить неоднозначность приводимых в литературе данных о распространенности психической патологии в населении. Это объясняется использованием разных диагностических критериев, форм статистической отчетности, методов эпидемиологических исследований и другими факторами. В частности, согласно материалам специального исследования, проведенного на рубеже ХХ и XXI столетий, вариабельность данных о частоте психических расстройств в населении разных регионов составляет от 1 до 50% и более. По разным источникам, шизофренией страдает от 0,5 до 3% населения, аффективными расстройствами – от 1,1 до 30%, при этом показательна крайне низкая обращаемость последних за психиатрической помощью (25%). Распространенность невротических расстройств в населении достигает 40%. В старших возрастных группах психические нарушения имеются у 15 – 67% населения. Высказывается мнение, что в следующем поколении, количество заболевших в старшем возрасте может увеличиться более чем вдвое. За последние 10 лет показатель болезненности для психических расстройств в России увеличился на 16,9%. Значительно – на 31,3% – возросла болезненность для непсихотических расстройств.

По данным официальной статистики, в 2003 г. получили помощь в различных медицинских учреждениях около 4 млн. россиян с психическими расстройствами, в том числе 15,1% больных шизофренией. Под динамическим диспансерным наблюдением находились 1,8 млн. человек, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение. Согласно результатам разных эпидемиологических исследований, в нашей стране число нуждающихся в психиатрической помощи может составлять от 14 до 21 млн.

Социально-экономические и социально-психологические
последствия психического нездоровья населения

В последнее время специалисты многих стран обеспокоены масштабами распространенности психической патологии, объемом бремени, которое несет государство и общество в целом вследствие наличия таких расстройств, нередко приводящих к глубокой инвалидизации больных. Речь идет, прежде всего, о том, что творческий, культурный, интеллектуальный, производственный и обороноспособный потенциал нации является отражением психического здоровья населения. Исследования, проведенные сотрудниками Научного центра психического здоровья РАМН (Л.С.Шевченко и соавт.), показали, что огромные потери, которые несет общество в связи со стойкой и временной нетрудоспособностью по причине психических заболеваний, проявляются потерями в производстве валового внутреннего продукта. Масштаб этих последствий вполне сопоставим с половиной всех выделяемых на здравоохранение государственных средств.

Изучение социально-экономических последствий психического нездоровья населения России продемонстрировало, что на макросоциальном уровне они сопоставимы с последствиями сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Это соответствует данным зарубежных исследований. Результаты экономической оценки последствий психических заболеваний свидетельствуют о том, что стоимость психического нездоровья населения России в ценах 1996 г. составляет около 2% валового внутреннего продукта.

Что касается последствий психических заболеваний на микросоциальном уровне, то очевиден огромный урон для семей психически больных (Т.А. Солохина и соавт.). Определены сферы жизни, в которых родственники больных испытывают наибольшие трудности. Это социально-психологические проблемы (более половины родственников чувствуют себя угнетенными из-за болезни сына или дочери, считают, что их проблемы неразрешимы), финансовый аспект (более 60% отмечают тяжелое материальное положение в семье, основной причиной которого, по мнению опрошенных, является болезнь родственника), уход за больным (около 70% говорят о резком увеличении на них нагрузки по дому в связи с болезнью родственника). Большинство обследованных испытывают трудности в профессиональной деятельности, отмечают ухудшение собственного здоровья, ограничение внешних контактов, нарушение семейных взаимоотношений, ассоциируя все это с болезнью члена семьи.

В ходе групповых и индивидуальных бесед с родственниками удалось выяснить, что многих тяготит неправильное поведение больного (агрессивность, суицидальное поведение, повышенная сексуальность, отказ посещать врача или принимать лекарства и др.), вызывает недовольство факт формального отношения медицинского персонала к больному, а также, система социальной поддержки и реабилитации психически больных. Практически все опрошенные говорят о необходимости получения специальных знаний, касающихся основных проявлений психических заболеваний, методов лечения, ухода за психически больным. Отмечена важная роль психосоциальных программ и форм общественной поддержки больных и членов их семей, реализуемых действующими в Москве общественными непрофессиональными организациями.

Как видим, оценка последствий психических заболеваний свидетельствует о необходимости пересмотра представления о второстепенном месте психиатрии в иерархии приоритетных проблем отечественного здравоохранения: данные о сопоставимости экономических и социальных последствий психических заболеваний с таковыми при сердечно-сосудистых и онкологических заболеваниях опровергают это представление. Установлено, что бремя психического заболевания охватывает разные сферы жизни семьи больного и значительно снижает ее качество. Очевидно, что при формировании политики в области охраны психического здоровья населения должны учитываться потребности семей психически больных. Работы наших сотрудников (Л.С.Шевченко и соавт.) свидетельствуют о том, что затраты на службу психического здоровья в России должны определяться в объеме 0,8% валового внутреннего продукта и быть защищены законодательно, как это имеет место в ряде развитых стран.

Образ психически больного и психиатра в отечественных средствах массовой информации (СМИ)

Отношение окружающих к психически больным, к психиатрам, к самой психиатрии во многом определяется тем, как это освещается в СМИ. Последние являются своеобразным индикатором бытующих в общественном сознании представлений. В то же время это мощный механизм формирования общественного мнения. Анализ представляемого в СМИ образа психиатрии, психической патологии и в целом проблем, связанных с психическим здоровьем дают важную информацию об отношении общества к психически больным, к психиатрической помощи, к психиатрам и психиатрии в целом. Отражаемое в прессе общественное мнение может являться одним из индикаторов эффективности деятельности психиатрических служб, адекватности ее организационных и правовых аспектов. Во многих странах на протяжении уже длительного времени СМИ ведут активную работу по изменению негативного отношения общества к психически больным.

Для выяснения вопроса, как в российских периодических изданиях, в частности, в газетах представлен обобщенный образ больного, психиатра и в целом отечественной психиатрии, сотрудники отдела организации психиатрических служб Научного центра психического здоровья РАМН (В.С.Ястребов и соавт.) провели специальное исследование, проанализировав газетные публикации 2000–2002 г.г. на тему психического здоровья. В ходе этой работы обращали на себя внимание не только стремление журналистов отразить правовые проблемы оказания помощи, озабоченность родственников больных и окружающих ее недостатками, но и отчетливая тенденция к негативному освещению образа больных, к их сегрегации, отторжению.

Образ психически больного в публикациях представлен в следующем виде. Это реальный или потенциальный «принудчик», убийца, насильник, извращенец и т.п. Крайне жесток, изворотлив и упорен в достижении цели. Его поведение нелогично и непредсказуемо. Является героем криминальных статей, публикаций об «Институте Сербского». Ряд статей посвящен описанию случаев жестоких нападений больных на работников психиатрических стационаров, их убийства, что укрепляет мнение обывателя о жестокости психически больного человека и необходимости изоляции его от общества. В то же время психически больной непонятен, нелеп, иногда забавен, но в целом безобидный. Сочувствия у окружающих он не вызывает. Является жертвой родственников или психиатров. Беспомощный, вызывает жалость. «Он тоже человек». Герой публикаций о пограничных психических расстройствах и диалогов с читателями. Такой же, как все, или страдающий, нуждающийся в помощи. Вызывает сочувствие у читателя. Психически больными могут быть и гении, талантливые люди, хорошо известные люди.

Очевидно, что статьи, написанные в таком тоне, оказывают крайне негативное влияние на формирование образа психически больного в общественном сознании, он представляется прежде всего как опасный преступник. При этом, как свидетельствует тематический анализ публикаций, описанию картины психического заболевания, современных возможностей его лечения не уделяется достаточного внимания – психиатрическая тема вообще не является основной.

Обобщенный образ психиатра представлен в виде авторитетной, всемогущей фигуры, повелителя безумия, знатока человеческих душ, вершителя судеб. Обладая большой властью, он может нанести ущерб больному (объявить недееспособным и пр.). Страх перед этим отрицательным образом смягчается его обесцениванием в анекдотах и саркастических замечаниях. Публикации, отражающие гуманизм медиков, единичны. В качестве экспертов журналисты приглашают психиатров для обсуждения широкого круга вопросов, в том числе, прямо не относящихся к проблеме психического нездоровья. Это отражается в актуальных на сегодня статьях о чрезвычайных ситуациях и террористических актах, где психиатры комментируют мотивы преступников и дают советы возможным жертвам. В таких статьях роль психиатров озвучивается в наиболее позитивном ключе – как приходящих на помощь в самые трагические моменты, хотя и здесь не обходится без скрытой иронии. Много публикаций о попустительстве со стороны психиатров или их активном участии в ущемлении имущественных прав больных. Приводятся факты присвоения квартир душевнобольных, перевода их на жительство в интернат, первичного освидетельствования в нарушение закона о психиатрической помощи с целью выдачи родственникам справки, облегчающей решение имущественных вопросов, или недобровольной госпитализации в психиатрический стационар здоровых из корыстных соображений. Ряд интервью в газетах дают основание полагать, что психиатры, соглашаясь на сотрудничество с журналистом, либо не оговаривают своего права на коррекцию неверно записанных или искаженно представленных их высказываний, либо такой договор не выполняется. Видимо, этим объясняется употребление в публикациях приписанных психиатрам ярлыков «дурдом», «шизофрения». При ознакомлении с такими статьями создается впечатление, что психиатры порой сами наклеивают ярлык своему же пациенту, относя тем самым себя к сторонникам стигматизации в психиатрии.

Язык изложения, используемая терминология в воздействии на читателя не менее важны, чем содержание публикации. Человека, страдающего психическим расстройством, можно назвать «психически больным», «душевнобольным» и даже «психом», и, хотя речь идет об одном и том же признаке человека – его заболевании, эти слова несут разную смысловую нагрузку и определяют совершенно разное отношение к нему. То или иное наименование в емкой форме выражает либо сочувственное, либо, наоборот, пренебрежительное или негативное отношение к людям с психическими расстройствами. Так, пренебрежительное слово «псих» в статьях используется чаще, чем достаточно гуманное, сочувственное «душевнобольной». Довольно часто употребляется слово «психушка».

Подводя итог проведенному анализу, следует отметить следующее. В последние 13–15 лет существенно активизировалось обращение журналистов к психиатрической тематике. За анализируемый период не только резко возросло общее количество публикаций по этой проблеме, но и легализовались все аспекты отношения общества к проблемам психического здоровья – любопытство, интерес, страхи, надежды. Существенно расширилась тематика, изменился и стиль преподнесения информации о психиатрии. С одной стороны, наблюдается повышение правовой информированности общества в вопросах, связанных с психиатрией. Определилась возможность свободной критики недостатков работы различных звеньев психиатрической службы, злоупотреблений или попустительства отдельными ее представителями. Усилилась профилактическая и информационная направленность печатных материалов. С другой же стороны, отчетливо выступают стремление использовать психиатрическую тему в качестве модной, беспроигрышно привлекающей внимание читателя, тенденция эксплуатировать глубинный страх человека перед безумием.

Огромное число публикаций касается темы насилия, совершаемого психически больными. Она заняла одно из ведущих мест в тематике статей на психиатрическую тему. Это является принципиально новой чертой психиатрической тематики в центральной прессе по сравнению с периодом конца 80-х – начала 90-х годов прошедшего столетия. Изменился стиль публикаций. В повседневный лексикон вошли уничижительные производные от психиатрических терминов. Разговорный, часто недостаточно взвешенный, язык потеснил прежний – официальный стиль газетных публикаций. В целом, как и 15 лет назад, образы психиатрии, психически больных, врачей-психиатров в прессе представлены преимущественно негативно. Такая ситуация поддерживает предвзятое отношение населения к психиатрической помощи, препятствует своевременному обращению к специалистам при возникновении психического расстройства.

При обилии публикаций, посвященных психическим расстройствам, обращает на себя внимание отсутствие интегрированных представлений о психозах, о возможностях пациентов противостоять болезни. Ощущается отсутствие планомерного взаимодействия психиатрии и прессы. Участие психиатров в интервью и комментариях не всегда подчинено задаче дестигматизации пациентов, их высказывания не всегда взвешенны, если учесть роль, которую они играют в формировании общественного мнения о психически больных. Все это дает основание ставить вопрос об актуальности подготовки профессионалов к работе с прессой. Результаты проведенного исследования показали необходимость выработки этических принципов работы с представителями прессы, что обеспечит большую ответственность профессионалов за преподносимую информацию, понимание целей своего взаимодействия с журналистом.

Стигма в психиатрии

Дискриминационный взгляд на душевнобольных существовал на протяжении многих веков. В качестве научно-практической проблемы тема стигматизации психически больных сформировалась относительно недавно, а пристальному изучению подверглась лишь в последние десятилетия. Громадный ущерб, наносимый стигматизацией, подтверждает тот факт, что эта проблема поставлена ВОЗ на одно из первых по значимости мест.

Стигматизация в психиатрии (так принято называть предвзятое, нередко, негативное отношение окружающих к психически больным) вызывает дополнительные страдания психически больных и членов их семей, ухудшает их социальную адаптацию. Боязнь стигмы препятствует своевременному обращению заболевших за психиатрической помощью. В отечественной психиатрии остается недостаточно разработанным теоретический аспект этого крайне важного социального явления, анализ психологических феноменов, лежащих в его основе.

Научным центром психического здоровья РАМН было проведено специальное исследование, с целью выявления наиболее распространенных стереотипов общественного мнения о психических заболеваниях, психически больных и психиатрии, и выделение на основе полученных данных значимых социально-психологических факторов, которые влияют на формирование стигматизирующего отношения к психически больным (Л.Я. Серебрийская). В исследование были включены 450 человек с разными возрастными, половыми, образовательными и профессиональными характеристиками. Использовался специально разработанный опросник, в который входили утверждения относительно социальной дистанции с психически больными, ограничении их прав, готовности их стигматизировать, суждения об ответственности человека за свое психическое расстройство и о возможности его контролировать, мнения о независимости личностных качеств больного и симптомов его психического заболевания, утверждения, касающиеся отношения к психиатрии, доверия к ней и мнения об эффективности психиатрического лечения либо, наоборот, страха перед психиатрами и бесполезности их работы. После специальной обработки полученных ответов было выявлено четыре наиболее значимых фактора, которые отражают распределение бытующих в населении представлений о психических болезнях и лицах, которые ими страдают.

Первый фактор, обозначенный как иррациональная агрессия, включает суждения, в соответствии с которыми психические заболевания представляют собой наказание за грехи, или это признак талантливого человека, или что психически больной – просто человек, находящийся в трудных жизненных обстоятельствах. В ряде случаев утверждалось, что психические заболевания могут возникать от ворожбы, приворота, порчи и в их лечении может помочь только экстрасенс. Психически больным приписывается ответственность за свое заболевание, подчеркивается его выгодность для них. Сюда же вошли суждения, в соответствии с которыми в наличии психических заболеваний обвиняются не только сами больные, психиатры, но и общество в целом. Психически больных расценивают как обузу для общества. Высказывается крайне негативное отношение к психиатрии, которую считают лженаукой, и к психиатрам, которые, по мнению респондентов, могут умышленно причинять вред больным и ограничивать их права. Иными словами, в данном случае выявляется иррациональная агрессия по отношению ко всему и в том числе к психически больным.

Второй фактор, квалифицированный как рациональная стигма, включает наибольшее число утверждений о нежелании общаться, вступать в различные деловые и личные отношения с больными, об ограничении прав и возможностей психически больных. Открыто выражается отрицательное эмоциональное отношение к таким больным, которые вызывают у респондентов страх, неприязнь, раздражение. Психически больные выделяются респондентами как бы в особую, совершенно отдельную от остальных людей группу – с одной стороны, они не могут выздороветь, с другой – исключается возможность заболеть психически самому опрашиваемому. Респонденты переоценивают тяжесть состояния больных, выраженность болезненных проявлений. Подчеркиваются отрицательные качества психически больных людей, им приписываются социальная опасность, низкие умственные способности, нежелание лечиться. Нивелируется значение отдельной личности, подчеркивается приоритет формального психиатрического диагноза над человеческими качествами психически больного. Общественная безопасность ставится выше прав и свобод личности. Высказывается патерналистское, т.е. покровительственное, отношение к больному, выраженное в стремлении контролировать его во всем. Утверждается, что психически больной человек не может сам понимать, что для него лучше, поэтому вопросы его лечения и его судьбу должно решать общество.

Третий фактор, названный как осторожность, объединяет разнообразные суждения, для которых общим являются осторожность, отсутствие упрощенных оценок, категоричности. Подчеркивается условность выделения психически больных как обособленной группы, акцент делается на размытость грани между нормой и патологией, субъективность психиатрического диагноза. Подтверждается возможность любого человека заболеть психически; с другой стороны, не отрицается вероятность улучшения состояния и выздоровления психически больного. Преобладают осторожные, взвешенные высказывания. Так, подчеркивается, что ограничения прав психически больных должны определяться в каждом случае индивидуально. Отмечается, что ограничения прав психически больных в основном связаны с риском причинения ими вреда другим, с избежанием возможной опасности. Например, считается, что психически больной человек не должен работать в сфере воспитания детей, служить в правоохранительных органах или иметь оружие. Выражается нейтральное эмоциональное отношение к психически больным.

Четвертый фактор, обозначенный как отношение к психиатрии, касается отношения к психиатрии и психиатрическому лечению. Сюда входят суждения о пользе и эффективности такого лечения, подчеркиваются положительные качества психиатров как компетентных, квалифицированных специалистов. Отрицаются высказывания о возможном вреде лечения, его опасности, сознательном причинении вреда психиатрами своим пациентам. В ходе исследования была установлена связь стигматизирующей позиции с отношением к психиатрии.

Не менее серьезную проблему представляет феномен самостигматизации – так принято называть реакцию самого больного на предвзятое отношение к нему окружающих. В невыраженных случаях это реагирование проявляется изменением представлений больного о своих индивидуальных качествах. Он считает себя несостоятельным в каких-либо отдельных сферах жизни, и оправдывает свою предполагаемую несостоятельность влиянием болезни. В более выраженных случаях больной перестает относить себя к обществу здоровых, в результате он идентифицирует себя с сообществом психически больных, разрушая тем самым круг социальных связей, характерных для здорового человека. При этом у него появляется убежденность, что из-за наличия у него психического расстройства окружающие относятся к нему предвзято. Специальные исследования показали, что на самостигматизацию больных с разными формами психической патологии оказывают влияние самые разные факторы; особенности этого влияния носят сложный характер и могут быть интерпретированы на стыке таких дисциплин, как клиническая и социальная психиатрия, медицинская и социальная психология.

Все программы по преодолению стигматизации в психиатрии включают два основных круга мероприятий – преодоление стигматизации в рамках психиатрических служб и дестигматизация общества. Соответственно всю работу по антистигматизации можно разделить, на работу с целевыми группами и более широкую работу, направленную на изменение общественного сознания. Целевыми группами в антистигматизационной работе являются: психически больные и родственники, службы психического здоровья, властные структуры, средства массовой информации.

Как следует из вышесказанного, стигматизация психически больных является сложной проблемой и ее решение должно быть комплексным. Оно включает как деятельность по изменению общественного сознания в целом, так и работу более узкой направленности с целевыми группами – работниками психиатрических служб, властных структур, СМИ, а также с психически больными и их родственниками. Основными в преодолении стигмы являются принцип активности и гласности для привлечения внимания к проблеме, а также обязательное затрагивание эмоционального уровня, механизмов эмпатии при информировании, и учет мотивации целевых групп, на которые производится воздействие. Для достижения наиболее стойких результатов антистигматизационной работы необходимо повышение общего уровня толерантности (терпимости) общества к психически больным, к психиатрии и к проблеме психического здоровья населения.

Основные задачи современной системы психиатрической помощи

Эти задачи могут быть сформулированы в соответствии с десятью рекомендациями, которые были предложены для национальных психиатрических служб в Докладе ВОЗ, изданном к Всемирному Дню психического здоровья в 2001г.

1.Оказание психиатрической помощи в рамках учреждений общемедицинского профиля должно стать важным направлением, которое обеспечивает большую доступность этой помощи, ее комплексный характер, оказывает меньшее в сравнении с психиатрическими учреждениями стигматизирующее влияние.
2. Крайне важно для полноценного лечения больных, своевременного предупреждения обострений болезни всем психиатрическим учреждениям иметь в наличии основные психотропные препараты.
3. Лечение больных в амбулаторных условиях, в обществе, по сравнению со стационарным имеет несомненные преимущества и потому в психиатрической практике должно стать основным. Это лечение должно включать не только применение медикаментозных препаратов, но и социо-реабилитационные мероприятия.
4. Психиатрическое просвещение населения должно стать важной составной частью общей программы охраны психического здоровья населения.
5. В разработке программ по совершенствованию психиатрической помощи, охраны психического здоровья населения активное участие должны принимать не только профессионалы, но и члены семей больных, сами больные, а также местные власти территорий, на которых проживают больные.
6. Государство должно иметь не только законодательные акты по охране прав и интересов больных, но и национальную политику и программы по совершенствованию психиатрической помощи и охране психического здоровья населения.
7. Для улучшения качества психиатрической помощи необходимо повысить уровень профессиональной подготовки кадров психиатрических служб, добиться укомплектованности ими психиатрических учреждений, повсеместного введения в них немедицинских специалистов (социальные работники, трудотерапевты и др.).
8. Психиатрические службы должны работать в тесном контакте с органами социального обеспечения, правовыми структурами, неправительственными организациями.
9. С целью оценки эффективности выполнения программ по лечению и профилактике психических заболеваний должен проводиться регулярный мониторинг основных показателей деятельности психиатрических служб.
10. Для более эффективного выявления психической патологии, ее лечения и предупреждения государство должно оказывать различные виды поддержки исследовательских программ в области охраны психического здоровья.

Источник